The Psychology Of Pain

Psikologi Rasa Sakit

George R. Hansen, MD

aa,*, Jon Streltzer, MD

Department of Emergency Medicine, Sierra Vista Regional Medical Center, 1010 Murray Avenue, San Luis Obispo, CA 93405, USA Department of Psychiatry, John A. Burns School of Medicine, University of Hawaii, 1356 Lusitana Street, Honolulu, HI 96813, USA.

(Diterjemahkan dalam Bahasa Indonesia)



Persepsi rasa sakit melibatkan lebih dari sekadar sensasi. Itu komponen nyeri yang efektif dan evaluatif sering sama pentingnya dengan produksi dan transmisi sinyal rasa sakit. Aspek-aspek emosional ini paling menonjol pada pasien nyeri kronis, tetapi pengetahuan tentang psikologi rasa sakit dapat sangat meningkatkan pengobatan nyeri akut juga.



Rasa sakit dan persepsinya :

Sistem limbik, di mana emosi diproses, memodulasi jumlahnya rasa sakit yang dialami untuk stimulus berbahaya. Telah ditunjukkan dalam pasien kanker [1] bahwa komponen nyeri yang efektif dapat sepenuhnya diblokir oleh lobektomi frontal. Pasien dengan lobektomi masih tercatat berat sakit, tetapi tidak 'mengganggu' mereka. Oleh karena itu, rasa sakit dapat dipandang sebagai hanya ‘‘ sinyal ’’ bahwa ada sesuatu yang salah di suatu tempat di dalam tubuh, hingga mencapai otak emosional, di mana sinyal ini menjadi apa yang kita rasakan sebagai rasa sakit. Respon emosional terhadap rasa sakit melibatkan gyrus cingulate anterior dan korteks prefrontal ventral kanan. Pusat-pusat ini juga diaktifkan oleh sosial penolakan. Sirkuit serotonin dan norepinefrin juga terlibat dalam modulasi rangsangan sensorik, yang mungkin memengaruhi bagaimana depresi dan obat antidepresan mempengaruhi persepsi rasa sakit.



Konteks :

Persepsi bahkan nyeri akut sangat tergantung pada konteksnya yang terjadi [3]. Telah ditemukan bahwa rasa sakit yang dirasakan di battlewounds memiliki sedikit hubungan dengan tingkat luka [4]. Ada laporan tentara dalam pertempuran yang menderita patah tulang majemuk, dan hanya melaporkan kedutan nyeri [5]. Dalam studi laboratorium rasa sakit eksperimental di mana konteks, ketakutan, dan kecemasan dikendalikan, efek plasebo dan opioid adalah apalagi efektif. Ini terjadi karena berkurangnya rasa takut dan kecemasan adalah bagian besar dari efek plasebo dan fungsi opioid [6].



Perhatian :

Memusatkan perhatian pada rasa sakit membuat rasa sakit menjadi buruk [1]. Pasien siapa memiliki keasyikan somatik atau hypochondriasis terlalu waspada sensasi tubuh. Telah ditemukan bahwa dengan memperhatikan sensasi-sensasi ini, mereka memperkuat mereka ke titik rasa sakit [7]. Sebaliknya, pasien yang mengalihkan perhatian sangat efektif dalam mengurangi rasa sakit mereka. Membakar pasien yang menjalani perawatan atau pengalaman terapi fisik rasa sakit luar biasa, bahkan setelah mereka diberi opioid. Telah menunjukkan bahwa pasien ini hanya melaporkan sebagian kecil dari rasa sakit ini jika mereka teralihkan dengan jenis video game virtual-reality selama prosedur.



Kegelisahan:

Kecemasan, ketakutan, dan rasa kehilangan kontrol berkontribusi pada pasien susah payah. Mengobati kecemasan dan memberikan dukungan psikologis ditampilkan untuk meningkatkan rasa sakit dan mengurangi penggunaan analgesik. Meningkatkan rasa pasien

kontrol dan memungkinkan mereka untuk berpartisipasi dalam perawatan mereka juga membantu [9]. Dokter harus berusaha menciptakan lingkungan yang tidak mengancam. Untuk prosedur, menyiapkan jarum dan peralatan lain yang tidak terlihat dari sabar. Selain memastikan bahwa prosedur dilakukan paling sedikit cara yang menyakitkan mungkin, gunakan istilah tidak mengancam seperti 'ketidaknyamanan ringan' alih-alih 'sakit'. 'Ini juga membantu mengalihkan perhatian pasien dengan percakapan tentang subjek yang menarik minat mereka, seperti hobi atau keluarga mereka.



Ingatan :

Pasien yang memiliki tingkat nyeri rendah mengingatnya lebih buruk dari mereka awalnya dilaporkan, yang cenderung memburuk seiring berjalannya waktu. Hampir semua pasien laporkan bantuan dengan pengobatan, bahkan ketika perubahan yang benar diukur dalam skala rasa sakit tidak signifikan, dan kadang-kadang ketika mengukur rasa sakit lebih buruk [11].



Kesakitan yang dipelajari :

Nyeri bisa menjadi respons yang dipelajari, bukan masalah fisik semata. Sama seperti pasien kanker dapat mengembangkan mual sebagai respon belajar untuk pengobatan dan mengalaminya bahkan sebelum kemoterapi diberikan, pasien dapat belajar untuk memiliki rasa sakit bahkan tanpa adanya stimulus fisik [12]. Dalam beberapa kasus, rasa sakit bisa sepenuhnya 'dalam pikiran,' 'seperti dalam kasus seorang tukang daging yang tergelincir dan menangkap lengannya di pengait daging, dan dilaporkan menjadi sangat menderita. Ketika dia mengetahui bahwa pengait itu hanya tertangkap di lengan bajunya dan lengannya tidak terluka, rasa sakitnya diselesaikan [13].

Pasien dapat belajar merasakan jumlah sakit yang berbeda hanya dengan melihat yang lain orang-orang. Ketika subjek laboratorium ditunjukkan model menunjukkan tinggi

toleransi rasa sakit, mereka membutuhkan stimulus 3,48 kali lebih besar sebelum mereka menilainya sebagai menyakitkan, dibandingkan dengan orang-orang yang mengamati model yang menunjukkan toleransi yang buruk. Perasaan tidak menyenangkan, biasanya digambarkan sebagai ‘‘ kesemutan, ’’ dinilai menyakitkan oleh hanya 3% dari mereka yang telah melihat model yang toleran, dibandingkan dengan 77% dari subyek yang melihat model yang menunjukkan miskin toleransi [14].



Ekspektasi :

Harapan pasien tentang seberapa banyak rasa sakit yang juga harus mereka pengaruhi berapa banyak rasa sakit yang mereka rasakan, tanggapan mereka terhadap pengobatan [15], dan apakah atau bukan kondisi menjadi kronis dan melumpuhkan. Hasil minor cedera whiplash telah terbukti sangat bervariasi di daerah yang berbeda. Ini telah dikaitkan dengan budaya dan harapan lokal. Pesan apa saja yang mengkomunikasikan kepada pasien bahwa mereka memiliki serius atau melemahkan cedera dapat berkontribusi pada postur deconditioning dan maladaptive itu memperburuk rasa sakit mereka. Meresepkan obat dapat berkontribusi pada masalah. Pasien yang tidak diberi cuti sakit dan diperintahkan untuk 'bertindak seperti biasa' hasil yang jauh lebih baik [7]. Efek plasebo juga dipengaruhi oleh pasien dan dokter harapan [15]. Dapat diasumsikan bahwa ‘‘ nocebo ’’ mempengaruhi (yaitu, persepsi kerusakan yang diakibatkan dari keyakinan pasien) juga dapat dihasilkan dari pesan yang secara tidak sengaja meningkatkan kecemasan dan harapan pasien rasa sakit.



Keyakinan dan mengatasi :

Masalah psikososial lainnya, seperti apa yang pasien percaya tentang rasa sakit mereka [16,17], keterampilan koping mereka [18-21], kecenderungan mereka untuk '‘malapetaka'’ [17,18,20], self-e ffi cacy [17], locus atau kontrol [22], dan keterlibatan mereka dalam '‘peran sakit’ [13], semuanya berdampak pada seberapa banyak rasa sakit yang dirasakan pasien, dan bagaimana itu mempengaruhi mereka. Dalam berhasil mendapatkan pasien nyeri punggung bawah kembali bekerja, paling banyak faktor penting yang diidentifikasi adalah pengurangan perasaan subjektif cacat [23]. Pasien yang didiagnosis dengan fibromyalgia harus berhenti membuat malapetaka untuk meningkatkan, dan mereka harus diyakinkan bahwa mereka memiliki kapasitas untuk menjadi lebih fungsional [24]. Konsekuensinya, dokter harus fokus pada peningkatan fungsi dan manajemen jangka panjang. Pasien seharusnya menuntun untuk memahami bahwa mereka sendiri memiliki peran penting dalam mengalihkan perhatian diri mereka sendiri, dan bahwa mereka dapat meminimalkan gangguan yang ada di dalam rasa sakit mereka hidup.



Sakit kronis

Pasien nyeri kronis umumnya memiliki masalah dengan psikologis dan aspek emosional dari rasa sakit [25]. Faktor psikologis yang sudah ada sebelumnya terbukti sangat penting dalam perkembangan nyeri kronis setelahnya operasi [26,27] dan sindrom nyeri regional kompleks (CRPS) [28,29], sakit kepala tipe tegang [30], dan fibromyalgia [24]. Institut Nasional Pernyataan Konferensi Penilaian Teknologi Kesehatan [31] mengidentifikasi enam faktor-faktor yang berkorelasi dengan kegagalan pengobatan nyeri punggung-semuanya psikososial. Bahkan nyeri punggung yang kronis, episodik, rendah dapat memiliki komponen vital pengaruh sosioekonomi dan psikologis [32]. Ada lingkaran setan di mana rasa sakit menyebabkan kecacatan dan stres, yang dalam mengubah memperburuk persepsi rasa sakit [21]. Gaya hidup yang tidak sehat, kurang dukungan sosial, penyakit depresi, dan penyalahgunaan zat bersifat predisposisi faktor untuk nyeri kronis [33]. Nyeri kronis telah disebut sebagai ‘‘ kompleks ’ ketika ada interaksi hukum, psikologis, pengobatan, dan keluarga masalah [34].



Tingkah laku

Imobilitas dapat menjadi faktor pada dewasa '' distrofi simpatik refleks, '' yang beberapa merasa overdiagnosis [35]. Sebuah studi refleks neurovaskular distrofi pada anak-anak menunjukkan bahwa pembengkakan menonjol, perubahan kulit, dan penurunan suhu kulit disebabkan oleh mempertahankan ekstremitas dalam tidak bergerak, posisi tergantung. Imobilitas yang berkepanjangan juga disebabkan fibrosis kronis jaringan subkutan dan kontraktur tendon dan ligamen. Ini sangat lega dengan perawatan fisik, yang

termasuk stimulasi sensorik yang kuat dan penggunaan ekstremitas yang terkoreksi [36].

Ketidakaktifan adalah hambatan serius untuk perbaikan nyeri kronis, dan dapat menghasilkan nyeri myofascial bersamaan [37]. Banyak pasien fibromyalgia telah ditemukan memiliki lingkaran setan perilaku sakit maladaptif, menghasilkan dekondisi lebih lanjut, disfungsi sosial, dan selanjutnya nyeri yang memburuk [24]. Obesitas juga merupakan masalah dalam nyeri kronis. Ulasan pasien di klinik rehabilitasi menemukan bahwa di antara mereka yang tidak bisa kembali pekerjaan atau fungsi yang menguntungkan, 78% benar-benar kelebihan berat badan [38]. Banyak pasien dengan nyeri punggung bawah ditemukan berada pada kuartil terendah kapasitas aerobik [39].



Perilaku nyeri, seperti menjaga, menguatkan, menggosok, meringis, dan mendesah, telah terbukti sangat dipengaruhi oleh faktor psikologis [40]. Beberapa pasien nyeri kronis menunjukkan perilaku nyeri hanya sekitar sta ff [41], atau kurangi perilaku ini ketika mereka berpikir tidak ada yang menonton [42]. Memperkuat perilaku ini dapat menyebabkan beberapa pasien merasakannya lebih banyak rasa sakit. Menghilangkan perilaku mengarah pada peningkatan nyeri [40]. Telah mencatat bahwa jika pasien nyeri neuropatik diizinkan untuk mengembangkan menjaga dan perilaku disfungsi, maka obat-obatan tidak efektif, dan pasien membutuhkan pengobatan nyeri multidisiplin [37]. Nyeri bisa menjadi respons terkondisi yang mirip dengan rasa mual yang terkondisi terkait dengan kemoterapi. Perilaku itu dimulai murni sebagai tanggapan atas kehadiran cedera. Ini kemudian diperkuat dan menjadi terkondisi respon, komplikasi pengobatan iatrogenik [12], terutama ketika penghargaan dibuat bergantung pada ekspresi perilaku nyeri [21]. Itu efek penguatan diilustrasikan oleh kasus seorang gadis 10 tahun yang memiliki sakit perut kronik setiap hari yang tidak ada kondisi medisnya ditemukan. Selama episode, ibunya mengizinkannya untuk beristirahat di tempat tidur dengan mainannya dan menonton televisi, dan membawa makanan dan minumannya. Setelah satu jam atau lebih, dia akan kembali bermain. Setelah ibu berhenti menguatkan perilaku sakit pasien, episode cepat berkurang, serta penggunaannya belladonna dan elixir fenobarbital [43]. Nyeri dapat hasil dari reaksi takut terkondisi yang bertahan bahkan setelah resolusi nyeri [42], reaksi fobia terhadap rasa sakit dan aktivitas yang tidak menyakitkan [44], dan gangguan stres pasca trauma [45]. Beberapa pasien sudah baik peningkatan rasa sakit atau fungsi mereka dengan terapi desensitisasi [46].



Penyakit kejiwaan

Secara keseluruhan, beberapa morbiditas psikiatri hadir di hingga 67% dari kronis pasien nyeri [47]. Gangguan kepribadian telah ditemukan pada 31% hingga 59% dari pasien nyeri kronis [48]. Di antara pasien nyeri punggung yang dirawat di sebuah pusat nyeri multidisipliner rawat inap, 70% ditemukan memiliki histeris gangguan konversi, dan 8% memiliki gangguan kepribadian sosiopat [49].



Gangguan nyeri somatoform :

Gangguan somatoform adalah kondisi di mana kehadiran fisik gejala menunjukkan kondisi medis umum, tetapi tidak dapat dijelaskan oleh kondisi seperti itu. Di antara gangguan somatoform, 'gangguan rasa sakit' terkait dengan faktor psikologis ’dikhususkan dalam Diagnostik dan Manual Statistik gangguan Mental, edisi keempat (DSMIV) [50] sebagai kondisi klinis di mana rasa sakit adalah fokus dan di mana psikologis faktor memiliki peran utama dalam permulaan, keparahan, pemeliharaan, atau eksaserbasi Epidemiologi kondisi ini tidak diketahui, tetapi nyeri kronis yang tidak dapat dijelaskan yang menyebabkan kecacatan umum terjadi pada umumnya. berlatih dan sering terlihat di ruang gawat darurat. Gangguan nyeri terkait dengan faktor psikologis ditemukan pada 88% rujukan ke klinik nyeri

melayani populasi yang miskin [51]. Sebagian besar pasien somatoform mengalami nyeri yang menyebar ke area baru dari lokasi cedera, sedangkan ini tidak terjadi di pasien yang memiliki tanda-tanda cedera obyektif. Dibandingkan dengan pasien yang mengalami cedera serius yang melibatkan rasa sakit jangka panjang, somatoform yang terluka ringan pasien nyeri lebih dari lima kali lebih mungkin untuk menggunakan opioid harian [52]. Selain itu, satu program menemukan 30% insiden penyalahgunaan opioid di antara pasien-pasien yang memiliki gangguan nyeri somatoform, berkali-kali lebih tinggi daripada bahwa dari pasien lain [53]. Hypochondriasis, jenis gangguan somatoform lain yang melibatkan rasa takut  memiliki penyakit ketika tidak ada, juga telah diidentifikasi dalam kronis pasien nyeri [54]. Telah ditemukan memburuk oleh medis kronis penggunaan morfin [55], dan dengan penyalahgunaannya [56].



Gangguan mood :

Dalam sebuah penelitian pasien nyeri kronis pada opioid, ditemukan 61% depresi berat [57]. Tampaknya rasa sakit itu menyebabkan depresi setidaknya sama sering sebagai depresi menyebabkan rasa sakit [58,59]. Meskipun demikian, depresi diketahui membuat rasa sakit pasien terasa lebih buruk [48]. Pada nyeri pasca bedah setelah kolesistektomi, pasien yang bahkan mengalami gejala depresi subklinis rasa sakit yang lebih tinggi [60]. Mengobati depresi dapat meningkat, dan dalam beberapa kasus menghilangkan, nyeri kronis [6]. Apakah depresi dianggap sebagai penyebab atau efek rasa sakit kronis, harus dianggap setidaknya komorbiditas kondisi yang membutuhkan pengobatan bersamaan [61].

Gangguan kecemasan ditemukan pada 10,6% dari pekerjaan yang berhubungan kronis pasien nyeri muskuloskeletal [62]. Risiko seumur hidup dari kecemasan besar gangguan pada pria yang memiliki nyeri punggung kronis adalah 30,9%, dibandingkan dengan 14,3% pada pria yang tidak memiliki nyeri pinggang [59]. Sangat mungkin bahwa beberapa '' Pasien nyeri kronis '' sebenarnya menggunakan obat opioid untuk mengobati sendiri kecemasan atau depresi, alih-alih mengandalkan anxiolytic yang lebih efektif atau agen antidepresan [57]. Pasien-pasien ini tidak hanya menggunakan obat yang salah untuk kondisi mereka, tetapi sedikit manfaat subjektif yang pada awalnya mereka rasakan adalah cepat hilang dengan toleransi, dan diganti dengan ketergantungan.



Evaluasi

Karena pengaruh faktor psikologis pada nyeri kronis, setidaknya skrining singkat harus dilakukan pada evaluasi awal. Ini sangat berguna untuk memeriksa tanda-tanda Waddell atau temuan non-fisiologis, yang dapat dilakukan cepat selama fisik [63]. Tes yang sangat bagus adalah aplikasi tekanan di bagian atas kepala ketika pasien berdiri, untuk menekankan pada tulang belakang. Pasien nyeri punggung bawah yang mengalami nyeri somatoform gangguan akan sering mengeluh rasa sakit yang meningkat. Jika rasa sakit itu murni asal spinal, manuver ini tidak akan meningkatkannya. Setiap kali komorbiditas psikiatri hadir atau dicurigai, lebih skrining komprehensif harus mencakup tes seperti Multidimensional Pain Inventory (MPI) dan Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 (MMPI-2) [21]. Pengujian komprehensif semacam itu biasanya tidak praktis dalam pengaturan darurat, dan idealnya harus dilakukan oleh konsultan psikiatri akrab dengan nyeri kronis [48]. Meskipun dokter perawatan akut tidak mungkin untuk melakukan evaluasi ini sendiri, mereka harus memastikan bahwa itu sudah telah selesai, atau bahwa itu akan dilakukan sesegera mungkin. Gagal alamat masalah psikologis pada pasien nyeri kronis dapat mengakibatkan ketidakmampuan berkepanjangan pada sejumlah besar pasien [25].



Psikologi ketergantungan opioid :

Subjek ketergantungan opioid pada pasien yang mengeluh nyeri adalah kontroversial, dan dibahas secara rinci lebih lanjut dalam artikel oleh Hansen di tempat lain dalam masalah ini pada pasien yang mencari obat. Perlu dicatat itu penggunaan opioid kronis, terutama dalam dosis tinggi, dapat menghasilkan kondisi sensitivitas nyeri yang meningkat [64]. Pasien yang bergantung pada dosis harian merasa lebih buruk ketika obat memakai o ff, dan lebih dekat ke tingkat dasar rasa sakit sementara ketika mereka menerimanya, meskipun kondisi nyeri secara keseluruhan gagal untuk meningkatkan [65]. Pasien-pasien ini mungkin melihat opioid yang diperlukan untuk bertahan hidup. Saya mungkin menjadi sulit untuk mengontrol penggunaan opioid, dan mereka mengunjungi ruang gawat darurat ketika mereka habis. Mereka mengeluh karena rasa sakit yang meningkat kondisi yang biasanya tidak membutuhkan opioid. Pasien siapa meningkatkan permintaan opioid ketika ini tidak datang biasanya opioid-dependent, dan mungkin memiliki masalah penggunaan yang problematik.

Psikologi dokter juga mempengaruhi penggunaan opioid untuk nyeri kronis, dan interpretasi efektivitas mereka. Beberapa pasien ngotot bahwa obat-obatan tertentu harus diresepkan. Mereka akan melebih-lebihkan manfaat dan menyangkal efek yang merugikan. Beberapa dokter memiliki pengaturan yang sulit batas. Lebih cepat dan lebih mudah untuk menyerah pada tuntutan pasien daripada melembagakan kursus alternatif. Dokter mungkin menyadari bahwa resepnya lebih dari praktik normal, tetapi rasionalisasi untuk hal ini sabar, tidak ada yang berhasil. Dokter darurat dapat mengantisipasi ini masalah, dan rencana, dengan konsultasi jika diinginkan, bagaimana menghadapinya.



Ringkasan

Masalah emosional dan evaluatif sangat penting dalam evaluasi dan pengobatan rasa sakit. Mengobati rasa sakit fisik saja bisa meninggalkan ini masalah yang belum terselesaikan, dan mungkin memperburuknya melalui penguatan. Memahami dampak ketakutan, harapan, dan perhatian dapat membantu dokter menangani lebih efektif dengan nyeri akut. Masalah psikologis sangat menonjol dalam nyeri kronis. Padahal dokter perawatan akut saya tidak memperlakukan kondisi psikologis ini, mereka dapat membantu dengan merujuk pasien ke pengaturan psikologis atau multidisiplin yang sesuai.



References

[1] Fields H. Depression and pain: a neurobiological model. Neuropsychiatry Neuropsychol

Behav Neurol 1991;4(1):83–92.

[2] Vastag B. Scientists find connections in the brain between physical and emotional pain.

JAMA 2003;290(18):2389–90.

[3] Lambert WE, Libman E, Poser EG. The effect of increased salience of a membership group on pain tolerance. J Pers 1960;38:350–7.

[4] Beecher HK. Relationship of significance of wound to the pain experienced. JAMA 1956;

161:1609–13.

[5] Horstman J, Flax P. Controlling chronic pain. Hippocrates 1999; May:29–35.

[6] Sternbach RA. Pain. A psychophysiological analysis. New York: Academic Press; 1968.

[7] Ferrari R. Prevention of chronic pain after whiplash. Emerg Med J 2002;19(6):526–30.

[8] Hoffman HG, Patterson DR, et al. Effectiveness of virtual reality-based pain control with

multiple treatments. Clin J Pain 2001;17(3):229–35.

[9] Ready LB. Acute perioperative pain. In: Miller RD, editor. Anesthesiology. 5th edition.

Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2323–50.

[10] Paris PM, Stewart R. Analagesia and sedation. In: Emergency medicine: concepts and

clinical practice. 3rd edition. St. Louis (MO): Mosby-Year Book, Inc.; 1992. p. 202–29.

[11] Feine JS, et al. Memories of chronic pain and perceptions of relief. Pain 1988;77(2):137–41.

[12] Fordyce WE. Behavioral factors in pain. Neurosurg Clin N Am 1991;2(4):749–59.

[13] Gamsa A. The role of psychological factors in chronic pain. II. A critical appraisal. Pain

1994;57:5–30.

[14] Craig KD. Social modeling influences on pain. In: Sternbach RA, editor. The psychology of

pain. New York: Raven Press; 1978. p. 73–110.

[15] Turner JA, Deyo RA, Loeser JD, et al. The importance of placebo effects in pain treatment

and research. JAMA 1994;271:1609–14.

[16] Jensen MP, et al. Relationship of pain-specific beliefs to chronic pain adjustment. Pain 1994; 57(3):301–9.

[17] Jensen MP, et al. Patient beliefs predict patient functioning: further support for a cognitive- behavioural model of chronic pain. Pain 1999;81(1–2):95–104.

[18] Turner JA, et al. Do beliefs, coping, and catastrophizing independently predict functioning

in patients with chronic pain? Pain 2000;85(1–2):115–25.

[19] Gatchel RJ, Noe CE, et al. A preliminary study of multidimensional pain inventory profile differences in predicting treatment outcome in a heterogeneous cohort of patients with

chronic pain. Clin J Pain 2002;18(3):139–43.

[20] Rosenstiel AK, Keefe FJ. The use of coping strategies in chronic low back pain patients:

relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain 1983;17:33–44.

[21] Barkin RL, et al. Management of chronic pain. Part II. Dis Mon 1996;42(8):457–507.

[22] Coughlin AM, et al. Multidisciplinary treatment of chronic pain patients: its efficacy in

changing patient locus of control. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(6):739–40.

[23] Hildebrandt J, et al. Prediction of success from a multidisciplinary treatment program for

chronic low back pain. Spine 1997;22(9):990–1001.

[24] Bennett RM. Controversies in fibromyalgia and related conditions. Multidisciplinary group programs to treat fibromyalgia patients. Rhem Dis Clin North Am 1966;22(2):351–67.